Haupt Anatomie

Antibakterielle Therapie der Pyelonephritis

Veröffentlicht in der Zeitschrift:
In der Welt der Medizin »» №3 1999 I.N. ZAKHAROVA, DOKUMENT DER ABTEILUNG FÜR PÄDIATRIK, KANDIDAT DER MEDIZINISCHEN WISSENSCHAFTEN

PROFESSOR N.A. KOROVINA, LEITER DER ABTEILUNG FÜR PÄDIATRIK DER RUSSISCHEN MEDIZINISCHEN AKADEMIE DER NACHBILDUNGSBILDUNG, CHEF KINDER NEFROLOGIST MH RF

I.E. Danilova, Leiter der Niederlassung von Tushinskaya Kinderkrankenhaus

Eb MUMLADZE, DOKUMENT DER PEDIATRISCHEN ABTEILUNG, KANDIDAT DER MEDIZINISCHEN WISSENSCHAFTEN

In den letzten fünf Jahren hat die Häufigkeit von Erkrankungen des Harnsystems fast 2 Mal zugenommen [1]. Unter den Nephro- und Uropathien nehmen mikrobielle entzündliche Erkrankungen des Harnsystems den Hauptort ein. In der Struktur der Nierenpathologie für 1988-1997 machen mikrobielle entzündliche Erkrankungen des Harnsystems nach unseren Daten 75,6% aus.

Es wurde nun festgestellt, dass bei Vorliegen prädisponierender Faktoren die Entwicklung von Pyelonephritis bei Kindern durch E. coli, Klebsiella, Pseudomonas bacillus, Proteus, Citrobacter und andere Mikroben verursacht wird. Viel seltener wird es durch Staphylokokken und Streptokokken verursacht [4]. Untersuchungen der mikrobiellen Urinlandschaft bei 106 Kindern im Alter von 1 Monat bis 14 Jahren mit akuter Pyelonephritis zeigen, dass E. coli bei 86,6% der Patienten, Proteus spp. - In 8%, Klebsiella pneumomae - in weniger als 2% der Patienten [13]. Gram-positive Kokken werden nur bei 3,6% der Patienten mit akuter Pyelonephritis nachgewiesen. Bei der chronischen obstruktiven Pyelonephritis viel häufiger als in akute Pyelonephritis auftreten Klebsiella pneumomae (18,7% der Patienten), Str.faecalis (12,5% der Patienten), Pseudomonas aeruginosa (bei 6,2%) [12].

Nach den Materialien des bakteriologischen Labors Tuschino Kinderklinik (Leiter. Labor für MV Kalinina) für den Zeitraum 1995-1997 bei Patienten mit einer Infektion der Harnwege in 88,4% der eingesät gramnegative Flora und nur 11,4% von Gram-positiven Bakterien. E. coli war am häufigsten (39,3%). Die Häufigkeit der Ausscheidung von Klebsiella (21,9%) und Pseudomonas aeruginosa (10,3%) bei Patienten im Krankenhaus ist hoch. Es ist zu beachten, dass häufig auftretende mikrobielle Vereinigung (E.coli + Str.faecalis; E.coli + Staph.saprophyticus; Str.faecalis + Ent.cloacae; Str.faecalis + Staph.epidermitidis) und nur 40,8% der Fälle wurde bestimmt Monokultur. Positive Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung von Urin mit Pyelonephritis können nicht immer erhalten werden. In den letzten Jahren gab es eine Tendenz, den Prozentsatz der "Keimung" von Mikroorganismen aus dem Urin zu verringern. Es ist möglich, den "schuldigen" Mikroorganismus während der Urinkultur bei 42,0-75,7% der Patienten mit Pyelonephritis zu identifizieren [5, 8, 11].

Die rasante Entwicklung der Stabilität der mikrobiellen Flora auf Antibiotika, Veränderungen im Spektrum von Mikroorganismen, die mikrobiellen Entzündungsprozess in der Harnwege, Produkten von vielen dieser Beta-Laktamasen, zu Schwierigkeiten bei der Auswahl von Antibiotika und tut traditionelle Therapie unwirksam [14] verursachen. Dies führt zu der Tatsache, dass die Behandlung von Infektionen des Harnsystems komplexer wird und die Notwendigkeit bestimmt, alle neuen therapeutischen Mittel und ihre Einführung in die pädiatrische Praxis zu schaffen. Der Hauptfaktor, der die Resistenz von Bakterien gegenüber Antibiotika bestimmt, ist die Produktion von Beta-Lactamase durch Mikroorganismen, die die Aktivität von Antibiotika inhibieren.

Bei Erkrankungen der Harnwege bei Kindern, die Ernennung eines Antibiotikums, ihre Dosis durch das Mikroflora des Urin Spektrum-Antibiotika-Empfindlichkeit zu Flora, die Art der Nierenerkrankung, Nierenfunktion bestimmt wird. Es ist bekannt, dass viele antibakterielle Medikamente bei bestimmten Urin-pH-Werten besser wirken, was während der Therapie berücksichtigt werden muss.

In schweren Fällen kann eine antibakterielle Kombinationstherapie angewendet werden. Es ist zu beachten, dass antibakterielle Medikamente mit einem synergistischen Effekt kombiniert werden müssen.

Die Wirksamkeit der Antibiotikatherapie hängt ab von:

  • etiotrope Effekte;
  • Arzneimitteldosen (optimal nach der Art der Verabreichung, unter Berücksichtigung der Pharmakokinetik des Arzneimittels und des Krankheitsverlaufs; die Konzentration des Antibiotikums im Blut sollte mindestens das Vierfache der minimalen Hemmkonzentration für den Erreger betragen);
  • die Aktualität der Therapie und die rationale Dauer des Behandlungsverlaufs;
  • Verwendung von Kombinationen von Antibiotika, um das Wirkungsspektrum zu erweitern und die antibakterielle Wirkung zu verstärken.
Trotz der offensichtlichen Erfolge der Antibiotikatherapie ist das Problem der Behandlung von Patienten mit Harnwegsinfektionen und deren Komplikationen in der pädiatrischen Nephrologie relevant. Dies ist auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen, darunter Veränderungen in der Artenzusammensetzung von Krankheitserregern, die Entstehung und Ausbreitung von Mikroorganismen, die gegenüber vielen Arzneimitteln sehr resistent sind.

Das Wachstum der mikrobiellen Stabilität kann verbunden sein mit:

  • irrationale und unangemessene Antibiotikatherapie mit zwei oder mehr Antibiotika;
  • falsche Auswahl der Arzneimitteldosis und unzureichende Dauer der Therapie;
  • langer Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus;
  • häufige, unkontrollierte Anwendung von antibakteriellen Medikamenten, insbesondere zu Hause;
  • irrationale Kombination von verschiedenen Antibiotika untereinander oder mit Chemotherapeutika.
Faktoren, die zur Entwicklung der mikrobiellen Resistenz beitragen, sind [14]:
  • Mutationen in gewöhnlichen Genen;
  • Austausch von genetischem Material;
  • selektiver Druck der äußeren Umgebung.
Bei der Auswahl eines antibakteriellen Arzneimittels ist es notwendig, auf der Kenntnis der Art des vom Patienten erhaltenen Pathogens, der Empfindlichkeit der sezernierten Flora gegenüber Antibiotika, aufzubauen. Die mikrobiologische Urinuntersuchung sollte vor Beginn der Antibiotikatherapie durchgeführt werden. Es gibt mehrere Möglichkeiten, Urin zu sammeln. In der pädiatrischen Praxis ist die Urinkultur aus dem mittleren Strahl mit freiem Urinieren am physiologischsten. Die wiederholte mikrobiologische Untersuchung des Urins ist empfehlenswert, 3-4 Tage nach dem Anfang der antibiotischen Therapie und einige Tage nach dem Ende der Behandlung durchzuführen. Blasenkatheterisierung wird nur unter strikten Indikationen, meist mit akuter Harnverhaltung, angewendet. In ausländischen Kliniken wird zur Uringewinnung eine suprapubische Punktion der Blase zur mikrobiologischen Untersuchung verwendet, die in Russland nicht angewendet wird.

Empirische (beginnende) antibakterielle Therapie (im Krankenhaus)

Die Mehrzahl der Patienten mit akuten Verlauf Pyelonephritis Verwerflichkeit „Start“ Antibiotika-Therapie empirisch vorgeschrieben ist, dass auf der Kenntnis der ursächlichen Merkmale der wahrscheinlichsten Krankheitserreger und deren möglichen Empfindlichkeit auf das Medikament basiert, da die Urinkultur und Empfindlichkeit Bestimmung Zeit in Anspruch nimmt, und der Beginn der Therapie nicht akzeptabel zu verzögern (Tab. 1). In Abwesenheit von klinischen und Labor (Urinanalyse) -Effekt, nach drei Tagen der empirischen Therapie, ist es mit einem Wechsel des Antibiotikums korrigiert.

Table 1. Empirische (beginnende) antibakterielle Therapie in schwerer Form

Mögliche "Stufentherapie"

Cephalosporine der zweiten Generation (Cefuroxim, Cefamandol)

Cephalosporine 3. Generation (Cefotaxim, Cefoperazon, Ceftazidim, Ceftriaxon, Cefepim)

Aminoglykoside (Gentamicin, Netromycin, Amikacin usw.)

Cephalosporine der zweiten Generation (Cefuroximaxetil, Cefaclor)

Cephalosporine der 3. Generation (Ceftibuten)

Zubereitungen aus der Gruppe der nicht fluorierten Chinolone (Pipemidinsäure, Nalidixinsäure, Derivate von 8-Hydroxychinolin)

"Stufentherapie" sieht die Verwendung der parenteralen Verabreichung von Arzneimitteln der gleichen Gruppe (intravenös oder intramuskulär) mit der maximalen Aktivität des entzündlichen Prozesses innerhalb von 3-5 Tagen vor, gefolgt von einem Ersatz durch den oralen Weg. Es ist möglich, Medikamente der gleichen Gruppe zu verwenden, zum Beispiel Zinatsef in / in oder in / m für Zinnat per os; Augmentin in / in Augmentin per os. Die Steptherapie hat signifikante klinische und ökonomische Vorteile. Eine solche Therapieform wirkt sich günstig auf den psychoemotionalen Zustand des Kindes aus. Darüber hinaus werden die Materialkosten und die Belastung der medizinischen Fachkräfte deutlich reduziert. Beim Wechsel zur oralen Medikation kann das Kind zur ambulanten Nachsorge entlassen werden.

Bei leichter Pyelonephritis kann nur der orale Verabreichungsweg des Antibiotikums in Form spezieller Kinderformen (Sirup, Suspension), die sich durch gute Resorbierbarkeit aus dem Magen-Darm-Trakt auszeichnen, und angenehmer Geschmack verwendet werden.

Ein breites Spektrum von Wirkungen, einschließlich der meisten grampositiven und gramnegativen Mikroorganismen, erlaubt es, "geschützte" Penicilline als eine empirische Therapie zu empfehlen, bevor die Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung des Urins erhalten werden.

Ein Merkmal dieser Arzneimittel ist die geringe Toxizität. Dyspeptische Phänomene (Erbrechen, Durchfall) sind bei oraler Verabreichung von Arzneimitteln dieser Gruppe aufgrund von Veränderungen in der Darmflora und Motilität des Gastrointestinaltrakts möglich. Diese Symptome können bei der Einnahme von Medikamenten während der Mahlzeiten vermieden werden.

Tabelle 2. Empirische (beginnende) antibakterielle Therapie in moderaten bis schweren

Parenteral oder oral (bei älteren Kindern) Verabreichungsweg des Antibiotikums

Cephalosporine der zweiten Generation (Cefuroxim, Cefamandol)

Cephalosporine der 3. Generation

Orale Medikation

Cephalosporine der zweiten Generation (Cefuroximaxetil, Cefaclor)

Zubereitungen aus der Gruppe der nichtfluorierten Chinolone (Pipemidinsäure, Nalidixinsäure, Derivate von 8-Hydroxychinolin)

Am häufigsten von den Medikamenten in dieser Gruppe wird Amoxicillin mit Clavulansäure (Augmentin) verwendet. Eine Reihe von klinischen Studien haben gezeigt, dass Augmentin bei der Behandlung von 88% der Patienten mit Infektionen des Harnsystems wirksam ist, während bei der Behandlung von Amoxicillin nur bei 40% der Patienten positive Ergebnisse erzielt wurden. Der Vorteil von Augmentin ist neben der Resistenz gegen mikrobielle Beta-Lactamase seine geringe Toxizität.

Wir untersuchten die Wirksamkeit und Sicherheit von Augmentin bei 24 Patienten mit Pyelonephritis im Alter von 9 Monaten bis 14 Jahren. Augmentin wurde intravenös bei schweren Patienten für 3-4 Tage verabreicht, gefolgt von einer Umstellung auf orale Verabreichung (Suspension, Tabletten). Auf dem Hintergrund der Augmentin-Therapie, am 4.-5. Tag, zeigte die überwiegende Anzahl der Patienten eine signifikante positive Dynamik der klinischen und Laborparameter, und am 8.-10. Tag - vollständige Normalisierung der klinischen Analyse von Blut-und Harndrangsyndrom. Das Medikament wurde von den Patienten gut vertragen, es wurden keine unerwünschten Ereignisse und Nebenwirkungen beobachtet. Eine breite Palette von antibakterieller Wirkung, geringe Augmentin Toxizität kann verwendet werden, es ist in Form von Monotherapie für Pyelonephritis und Harnwegsinfektionen als eine empirische Startbehandlung, wenn der Mikroorganismus ist der Erreger noch nicht identifiziert. In schweren Fällen ist es möglich, es mit Aminoglycosiden zu kombinieren.

Kombinierte antibakterielle Therapie für Pyelonephritis bei Kindern wird für die folgenden Indikationen verwendet:

  • schwerer septischer Verlauf, um den Synergismus der Wirkung von antibakteriellen Arzneimitteln zu erhöhen;
  • schwerer Verlauf der Harnwegsinfektion durch mikrobielle Assoziationen;
  • um die Mehrfachresistenz von Mikroorganismen gegenüber Antibiotika zu überwinden (insbesondere bei der Behandlung von "problematischen" Infektionen, die durch Proteus, Pseudomonas bacillus, Klebsiella usw. verursacht werden);
  • für Wirkungen auf intrazellulär lokalisierte Mikroorganismen (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma).
Meistens wird die Kombination von Antibiotika verwendet, um das Spektrum der antimikrobiellen Wirkung zu erweitern, was besonders wichtig ist, wenn keine Daten über den Erreger vorliegen.

Tabelle 3. Etiotrope Therapie der Pyelonephritis (nach Erhalt der Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung von Urin)

2-3 Generation Cephalosporine

Nalidixinsäure-Zubereitungen

Pipemidinovy ​​Säure Vorbereitungen

Cephalosporine der 2. Generation

Orale Cephalosporine der 3. Generation

Pipemidinovy ​​Säure Vorbereitungen

Nalidixinsäure-Zubereitungen

Cephalosporine der 2. Generation

Orale Cephalosporine der 3. Generation

Pipemidinovy ​​Säure Vorbereitungen

Nalidixinsäure-Zubereitungen

3-4 Generationen Cephalosporine

Cephalosporine der dritten Generation (Ceftazidim, Ceftriaxon)

Pipemidinovy ​​Säure Vorbereitungen

Aminoglycoside (Amikacin, Nethromycin)

1-2 Generation Cephalosporine

1-2 Generation Cephalosporine

Makrolide parenteral (klazid)

Makrolide parenteral (klazid)

Makrolide parenteral (klazid)

** Rifampicin wird in Ausnahmefällen verschrieben, da es nephrotoxisch ist und sich auf die Anti-TB-Medikamentenreserve mit der schnellen Resistenzentwicklung von Mycobacterium tuberculosis bezieht.

*** Tetracycline werden bei Kindern über 8 Jahren verwendet.

Antibakterielle Therapie der Pyelonephritis ambulant

In einigen Fällen kann bei einer Verschlimmerung der chronischen Pyelonephritis die Behandlung eines Kindes ambulant mit der Organisation eines stationären "stationären" Patienten durchgeführt werden.

In der Klinik, unter der Aufsicht eines Nephrologen und eines örtlichen Kinderarztes, wird nach einer kontinuierlichen Antibiotikatherapie je nach Art der Pyelonephritis (obstruktive, nicht obstruktive) eine 4-6 wöchige Antirezidivbehandlung durchgeführt.

Die folgenden Antirezidivbehandlungsoptionen werden empfohlen:

  • Furagin mit einer Rate von 6-8 mg / kg Gewicht (volle Dosis) für 2-3 Wochen; dann, mit der Normalisierung von Urin und Bluttests, bewegen sie sich zu 1 / 2-1 / 3 der maximalen therapeutischen Dosis innerhalb von 2-4-6 Wochen.
  • Co-Trimoxazol (Biseptol) in Höhe von 2 mg für Trimethoprim + 10 mg für Sulfamethoxazol pro Kilogramm der Masse oral einmal täglich für 4 Wochen.
  • Eines der aufgeführten Nalidixinsäure-Arzneimittel (Schwarze, Nevigramon), Pimemidinsäure (Pimidel, Palin, Pigeal, usw.), 8-Hydroxychinolin (Nitroxolin, 5-NOK) kann für 10 Tage jeden Monats für 3-4 Monate im Alter verabreicht werden Dosierungen.
Table 4. Antibakterielle Therapie der Pyelonephritis ambulant

Parenteraler oder oraler Verabreichungsweg des Antibiotikums

"Geschützte" Penicilline (Augmentin, Amoxiclav, Unazin)

Cephalosporine der zweiten Generation (Cefuroxim, Cefamandol)

Cephalosporine der 3. Generation

Orale Medikation

"Geschützte" Penicilline (Augmentin, Amoxiclav, Unazin)

Cephalosporine der zweiten Generation (Cefuroximaxetil, Cefaclor)

Zubereitungen aus der Gruppe der nicht fluorierten Chinolone (Pipemidinsäure, Nalidixinsäure, Derivate von 8-Hydroxychinolin)

Junge Kinder entschieden sich, Drogen pro Kilogramm Gewicht zu zählen. Sie erhalten relativ höhere Dosen. Bei der Berechnung der Antibiotikumdosis ist zu berücksichtigen, dass kleine Kinder eine geringere Clearance, eine effektive renale Durchblutung, ein "unreifes" tubuläres Nephron haben; reduzierte Aktivität einer Reihe von Enzymsystemen der Leber, die zu einer langsameren Ausscheidung bestimmter Medikamente und Kumulation im Körper führen kann. Bei Patienten mit einer leichten Abnahme der glomerulären Filtration können die Dosen von natürlichen und halbsynthetischen Penicillinen, Cefuroxim, Cefotaxim und Cefoxitin nicht angepasst werden. Wenn die glomeruläre Filtration nach dem Rehberg-Test um> 50% reduziert wird, sollten die Dosen dieser Medikamente um 25-75% reduziert werden. Mit besonderer Vorsicht ist es notwendig, die Ernennung von Aminoglykosiden in Verletzung der Nierenfunktion zu nähern, sie können nur in extremen Fällen mit der Überwachung der Konzentration des Medikaments im Blut und individuelle Dosis Auswahl unter Berücksichtigung der Verringerung der glomerulären Filtration verwendet werden. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, die sich einer Hämodialyse unterziehen, wird ein Teil des Antibiotikums entfernt und eine zusätzliche Verabreichung ist erforderlich. 25 bis 50% der Penicilline, Cefaclor, mehr als 50% der Sulfonamide, Aminoglykoside, Imipenem, die meisten Cephalosporine werden während der Hämodialyse entfernt. Makroliden, Oxacillin, Cefoperazon, Cefixim, Cefotetan, Amphotericin B und Chinolone werden durch Hämodialyse praktisch nicht ausgeschieden. Während der Peritonealdialyse "waschen" sich die meisten Medikamente mit Ausnahme von Aminoglykosiden und Cefuroxim nicht (um 15-25%) [9].

Die Nieren können durch antibakterielle Therapie geschädigt werden, da sie der Körper sind, der Antibiotika und ihre Metaboliten entfernt. In dieser Hinsicht können alle antibakteriellen Medikamente in drei Hauptgruppen unterteilt werden:

  • Praktisch nicht nephrotoxisch (über den Magen-Darm-Trakt ausgeschieden)
    • Erythromycin
  • Geringe Toxizität, schnelle Eliminierung:
    • Benzylpenicillin;
    • halbsynthetische Penicilline;
    • "geschützte" Penicilline;
    • Cephalosporine der 2. und 3. Generation
  • Nephrotoxisch:
    • Aminoglycoside;
    • Cephalosporine der ersten Generation;
    • Carbapeneme;
    • Monobactam
Mit der Einführung von nephrotoxischen Antibiotika kann akute tubulo-interstitielle Nephritis entstehen, die sich durch akutes Nierenversagen manifestiert. Nephro Antibiotika-Toxizität tritt am häufigsten mit der Verwendung von großen Dosen des Medikaments im Falle der funktionellen Insolvenz des Harnsystems. Eine Nierenschädigung ist aufgrund idiosynkratischer Reaktionen möglich, dh der Überempfindlichkeit des Körpers gegenüber einem bestimmten Arzneimittel, die nicht von der Dosis des Arzneimittels und der Dauer der Therapie abhängt. Diese Reaktionen treten häufiger in Form eines klinischen nekrotischen Vaskulitis-Syndroms auf und werden häufiger durch Penicilline und Tetracycline verursacht [3].

Daher besteht die Hauptaufgabe bei der Behandlung von Kindern mit Pyelonephritis in der Eliminierung oder Reduktion des mikrobiellen entzündlichen Prozesses im Nierengewebe und im Harntrakt [4]. Die geringe Wirksamkeit der Antibiotikatherapie bei der Behandlung der Pyelonephritis ist in einigen Fällen auf Entwicklungsstörungen, gestörte Urodynamik sowie die sich ständig ändernden Eigenschaften der Bakterienflora zurückzuführen. Dies bedingt die Notwendigkeit einer ständigen Suche nach neuen antibakteriellen Arzneimitteln, die bei der Behandlung primär gramnegativer Infektionen hochwirksam sind. Gegenwärtig verfügt der Pharmamarkt über eine große Anzahl an antibakteriellen Wirkstoffen, so dass Sie die besten auswählen können. Trotz der Tatsache, dass Antibiotika hochwirksame Arzneimittel sind, die das Leben eines Kindes retten können, wenn sie rational verwendet werden, ist die Therapie mit ihnen immer ein Kompromiss zwischen der gewünschten Wirkung des Arzneimittels und der Bewertung möglicher Nebenwirkungen.

Um eine gute Wirkung bei der Durchführung einer Antibiotikatherapie zu erzielen, sollten die folgenden Empfehlungen berücksichtigt werden:

  • Identifizierung des Erregers so früh wie möglich und Auswahl eines Antibiotikums unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit der Mikrobenflora;
  • Wählen Sie ein Antibiotikum für einen bestimmten Patienten unter Berücksichtigung von Komorbiditäten;
  • Verwenden Sie die optimale Dosis und den Weg der Verabreichung des Antibiotikums;
  • häufiger benützen "abgestufte" Therapie angesichts ihrer Vorteile;
  • in schweren Fällen, Verwendung von Kombinationstherapie;
  • Berücksichtigung der Besonderheiten der Wechselwirkung von Antibiotika mit anderen Drogen und Lebensmitteln;
  • im Falle einer schweren Infektion des Harnsystems ist eine intravenöse Strahl- "Bolus" -Verabreichung bevorzugt, die eine "Spitzen" -Konzentration des Medikaments im Blut bereitstellt.
Die Komplexität und Vielseitigkeit der pathogenetischen Mechanismen, die der Pyelonephritis bei Kindern zugrunde liegen, das hohe Risiko chronischer Erkrankungen im Zusammenhang mit den Eigenschaften von Makro- und Mikroorganismen, erfordert nicht nur eine etiotrope Therapie, sondern auch einen ganzen Komplex von therapeutischen Maßnahmen zur Wiederherstellung der Hämo- und Urodynamik, zur Normalisierung des Stoffwechsels Störungen des Nierenfunktionsstatus, Anregung regenerativer Prozesse und Reduktion sklerotischer Prozesse im Niereninterstitium.

Antibakterielle Behandlung von Pyelonephritis

IG Bereznyakov, Kharkiv Medizinische Akademie für Postgraduate Education

Die Pyelonephritis gehört zu den Krankheiten, an deren Behandlung Ärzte verschiedener Fachrichtungen teilnehmen, vor allem Allgemeinmediziner und Urologen. Wenn die scharfe unkomplizierte Pyelonephritis die Klinik der inneren Erkrankungen ist, so ist die wirksame konservative Behandlung der scharfen komplizierten und langdauernden Pyelonephritis in der Regel unmöglich. In solchen Fällen wird die Antibiotikatherapie oft zu einem wichtigen, aber immer noch ergänzenden Bestandteil des chirurgischen Handbuchs.

Definition von Konzepten

Mit "akuter Pyelonephritis" ist eine bakterielle Läsion des Nierenparenchyms gemeint. Dieser Begriff sollte nicht für eine tubulointerstitielle Nephropathie verwendet werden, es sei denn, die Infektion wurde dokumentiert.

Chronische Pyelonephritis (chronische infektiöse interstitielle Nephritis) ist eine chronische fokale, oft bilaterale Infektion der Nieren, die eine Atrophie und Deformation der Schalen mit ausgeprägten Parenchymnarben verursacht.

Unkomplizierte Pyelonephritis wird für den Fall verwendet, wenn der Patient keine anatomischen und funktionellen Veränderungen der Harnwege und schwere Begleiterkrankungen hat. "Komplizierte Pyelonephritis" wird bei Patienten diagnostiziert:

  • mit anatomischen Erkrankungen der Harnwege (Urolithiasis; polyzystische Nierenerkrankung; abnormale Entwicklung und Lokalisation der Nieren; Strikturen des Ureters, Urethra; vesikoureteraler Reflux, etc.);
  • mit funktionellen Störungen der Harnwege (neurogene Blasenfunktionsstörung);
  • bei schweren Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, AIDS, Neutropenie, kongestive Herzinsuffizienz, Nierenversagen);
  • bei instrumentellen (invasiven) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (Blasenkatheterisierung; Dilatation der Harnröhre; Zystoskopie; Nierenkatheterisierung; transurethrale Urethrotomie);
  • mit mechanischen Schäden (Verletzungen)

Das Auftreten der Krankheit bei Männern sowie bei älteren Menschen und Senioren (Männer und Frauen) macht es auch möglich, sie als kompliziert zu betrachten [1, 2].

Ätiologie und Pathogenese

Die Häufigkeit der Ausscheidung verschiedener Erreger von Harnwegsinfektionen, einschließlich Pyelonephritis, hängt in erster Linie davon ab, woher die Krankheit stammt. im Krankenhaus oder in der Gemeinschaft (Tabelle 1) [3]. Die Art des pathologischen Prozesses (akute oder chronische Erkrankung) und das Trennprofil (Tab. 2) sind ebenfalls wichtig [4-6].

Die Häufigkeit der Entladung von verschiedenen Erregern von Harnwegsinfektionen

Erreger von Harnwegsinfektionen, einschließlich Pyelonephritis

Hinweis:
* - hauptsächlich in der ersten Portion mit einer dreifach gestapelten Probe; ** - in den ersten und mittleren Teilen mit einem Drei-Tassen-Test; CFU - koloniebildende Einheiten.

Antibakterielle Therapie

Die Auswahl der Antibiotika für die Behandlung der Pyelonephritis wird unter Berücksichtigung des Spektrums ihrer antibakteriellen Aktivität und der Empfindlichkeit der für sie wichtigsten Krankheitserreger bestimmt. Vergleichende Eigenschaften der Aktivität der Hauptantibiotika, die bei der Behandlung von Harnwegsinfektionen verwendet werden, sind in der Tabelle aufgeführt. 4 [8]. Ambulant sollte in Abwesenheit von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten eine orale Medikation bevorzugt werden. Aus der Liste im Tab aufgelistet. 4 orale Formen von Antibiotika haben Aminopenicilline (Ampicillin, Amoxicillin), einschließlich Inhibitoren geschützt (Amoxicillin / Clavulanat), Cephalosporine der zweiten Generation (Cefuroximaxetil, Cefaclor), Co-Trimoxazol (eine Kombination Zusammensetzung, bestehend aus Trimetroma, und der Körper der Tastatur, der Körper der Tastatur und der Körper der Tastatur, der Tastatur, der Körper der Formel und der Körper des Körpers. Ciprofloxacin, Ofloxacin, Pefloxacin, Norfloxacin, Levofloxacin).

Antibiotische Aktivität gegen wesentliche Erreger der Pyelonephritis

Anmerkungen:
ACC? Amoxicillin / Clavulansäure; AMSU ?? Ampicillin / Sulbactam; CA ?? Cephalosporine (II-Generation: Cefuroxim, Cefaclor; III-Generation - Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefoperazon, Ceftazidim; IV-Cefepim); +: normalerweise klinisch wirksam; +/-: Die klinische Wirksamkeit ist unzureichend; 0: klinisch ineffektiv; N / A? keine Information; S ?? Synergismus mit Ampicillin; * ?? imipenem, aber nicht meropenem; ** ?? Co-Trimoxazol-Aktivität hat keine klinische Bedeutung; *** ?? nur Ceftazidim, Cefoperazon und Cefepim sind aktiv; **** ?? aktives Ciprofloxacin und Levofloxacin.

Bis heute gibt es in unserem Land keine zuverlässigen Daten über die Empfindlichkeit der Haupterreger der Pyelonephritis gegenüber Antibiotika. Fairerweise sollte angemerkt werden, dass ähnliche Daten in vielen anderen europäischen Ländern nicht verfügbar sind oder durch eine geringe Anzahl von Nachrichten repräsentiert werden. Einige Informationen über den Stand der Antibiotikaresistenz von E. coli? der Hauptverursacher von Harnwegsinfektionen ?? kann in der Tabelle gefunden werden. 5 [9, 10]. Wie aus den vorgestellten Ergebnissen hervorgeht, gibt es in verschiedenen Ländern Europas eine hohe Resistenz von E. coli gegenüber Aminopenicillinen, was uns den Schluss erlaubt, dass Ampicillin und Amoxicillin für die empirische Therapie der Pyelonephritis ungeeignet sind. Bei der empirischen Bestimmung von Co-Trimoxazol ist äußerste Vorsicht geboten. Die bisherigen Erfahrungen deuten darauf hin, dass die empirische Verschreibung eines antibakteriellen Wirkstoffs zur Behandlung von ambulant erworbenen Infektionen in Regionen, in denen die Resistenz der wichtigsten Pathogene 15% oder mehr beträgt, mit einem hohen Risiko für ein klinisches Versagen verbunden ist.

Die Resistenz von uropathogenen Stämmen von E. coli gegenüber Antibiotika in Europa,%

Hinweis:
HP - nicht registriert; * - 1998; ** - 2000; # - die erste Ziffer - hospitalisierte Patienten; die zweite Nummer ist ambulant; Ciprociprofloxacin; Nornorfloxacin.

In einigen europäischen Ländern ist eine hohe Resistenz gegen E. coli gegen Amoxicillin / Clavulanat (Frankreich) und Fluoroquinolone (Spanien) zu verzeichnen. Es scheint, dass auch die regionalen Besonderheiten beim Einsatz verschiedener Antibiotikaklassen und einzelner Drogen eine Rolle spielten. Zum Beispiel wird in Spanien bis heute Pimemidinsäure in der Behandlung von Harnwegsinfektionen häufig verwendet. Es wird angenommen, dass die Verwendung dieses "alten" Chinolons die Bildung von Bakterien gegen moderne fluorierte Chinolone erleichtert [9].

Unter modernen Bedingungen zur Behandlung der akuten Pyelonephritis sollten Aminopenicilline, Cephalosporine der ersten Generation und Nitroxolin nicht verwendet werden, da die Resistenz von E. coli (dem Hauptverursacher der Krankheit) gegenüber diesen Arzneimitteln 20% übersteigt. Die Verwendung einiger anderer antibakterieller Mittel wird ebenfalls nicht empfohlen: Tetracycline, Chloramphenicol, Nitrofurantoin, nicht fluorierte Chinolone (z. B. Nalidixinsäure). Konzentrationen dieser Arzneimittel im Blut oder Nierengewebe sind üblicherweise niedriger als die minimalen Hemmkonzentrationen (MHK) der Hauptverursacher der Krankheit.

Die empirische Therapie der Pyelonephritis hängt davon ab, wo genau der Patient behandelt wird: ambulant oder im Krankenhaus. Ambulante Behandlung ist bei Patienten mit leichter akuter oder Verschlimmerung der chronischen Pyelonephritis in Abwesenheit von Übelkeit und Erbrechen, Anzeichen von Dehydratation möglich, vorausgesetzt, der Patient befolgt das vorgeschriebene Behandlungsschema. Antimikrobielle Arzneimittel sollten über einen Zeitraum von 14 Tagen oral verabreicht werden. Wenn der Krankheitserreger am Ende der Behandlung bestehen bleibt, ist es ratsam, den Therapieverlauf um 2 Wochen zu verlängern. Die Frage nach der Durchführbarkeit der antibiotischen Behandlung von Exazerbationen der chronischen Pyelonephritis ist nach wie vor umstritten. Die Erhöhung des Grades der Bakteriurie, die Freisetzung von diagnostisch signifikanten Mengen von Krankheitserregermikroben aus dem Urin vor dem Hintergrund relevanter klinischer Manifestationen (Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen im Lendenbereich) kann, so scheint es, als ausreichende Grundlage für die Verschreibung von antimikrobiellen Wirkstoffen dienen. Antibiotika in solchen Fällen werden für einen Zeitraum von 2-3 Wochen verschrieben.

Wenn der Patient ambulant behandelt wird, sollten orale Fluorchinolone bevorzugt werden [11]. Amoxicillin / Clavulanat, orale Cephalosporine II-Generation, Co-Trimoxazol können als mögliche Alternativen verwendet werden [7, 10].

Die American Society of Infectious Diseases analysierte 1999 die Ergebnisse randomisierter Studien zur Behandlung der unkomplizierten akuten Pyelonephritis und kam zu dem Schluss, dass die Wirksamkeit von 2-wöchigen Antibiotikakursen bei den meisten Frauen mit den Ergebnissen von 6-wöchigen Kursen vergleichbar ist [12]. Gleichzeitig kann es in einigen Fällen notwendig sein, antibakterielle Mittel langfristig zu verwenden. Zum Beispiel wird bei der Identifizierung von Entzündungsherden und Abszessen mit Computer- (oder Magnetresonanz-) Tomographie die Behandlung auf 4-6-8 Wochen ausgedehnt. Gleichzeitig kann die Konzentration von C-reaktivem Protein als Kriterium für die Verlängerung der Therapie herangezogen werden [13].

Im Jahr 2000 wurden die Ergebnisse einer vergleichenden Studie zur Wirksamkeit der ambulanten 7-Tage-Behandlung von akuten unkomplizierten Pyelonephritis mit Ciprofloxacin (500 mg oral 2 mal am Tag) und 14 Tagen veröffentlicht. Co-Trimoxazol (960 mg zweimal täglich oral) [14]. Da etwa ein Drittel der Patienten als schwere Patienten galten (hohes Fieber, Erbrechen, etc.), erlaubte das Studienprotokoll den behandelnden Ärzten, die erste Dosis des Antibiotikums parenteral zu injizieren. In der Gruppe der Patienten, die Ciprofloxacin erhielten, wurde dieses Antibiotikum in einer Dosis von 400 mg intravenös (IV) in der mit Cotrimoxazol behandelten Gruppe verabreicht. 1 g Ceftriaxon i.v. für mindestens 60 min. Zum ersten Mal konnte gezeigt werden, dass eine kurze Therapie mit Fluorchinolon in der klinischen und mikrobiologischen Wirksamkeit einer Standardtherapie mit Cotrimoxazol überlegen ist. Darüber hinaus hat sich die Behandlung mit Ciprofloxacin auch als kosteneffektiv erwiesen. Bei der Bestätigung veröffentlichter Ergebnisse in nachfolgenden klinischen Studien kann erwartet werden, dass die Standards für die Behandlung der akuten Pyelonephritis überarbeitet werden.

Bei Krankenhausaufenthalten des Patienten im Krankenhaus wird eine Stufentherapie durchgeführt. Wird das Antibiotikum zuerst parenteral verabreicht? innerhalb von 3-5 Tagen (bis zur Normalisierung der Körpertemperatur). Die Behandlung wird dann mit einem oralen Antibiotikum fortgesetzt. Die Medikamente der Wahl sind Fluorchinolone (vorzugsweise jene, die Dosierungsformen für die parenterale und orale Verwendung haben), Inhibitor-geschützte Aminopenicilline, III-IV-Cephalosporine. Sie alle können allein oder in Kombination mit Aminoglycosiden verwendet werden [7, 10, 11]. Eine Kombination von Ampicillin und Aminoglycosid (Amikacin, Netilmicin oder Gentamicin) kann eine der billigen und ziemlich wirksamen Alternativen sein.

Bei nosokomialer Pyelonephritis und mit dem Krankenhausaufenthalt des Patienten auf der Intensivstation und Intensivstation erhöht sich das Infektionsrisiko mit Pyocyanbazillen deutlich. Daher sind Carbapeneme (Imipenem, Meropenem), Antipseudomonas-Cephalosporine der dritten Generation (Ceftazidim, Cefoperazon), Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin), Aminoglykoside (Amikacin) die Mittel der Wahl bei der Behandlung solcher Patienten. Mit einer nachgewiesenen Pseudomonas-Ätiologie der Krankheit scheint eine Kombinationstherapie berechtigter als die Verschreibung eines beliebigen Antibiotikums zu sein. Angesichts der hohen Häufigkeit von Bakteriämien und der schwer vorhersehbaren Art der Antibiotikaempfindlichkeit von Erregern nosokomialer Infektionen sollten Urin- und Blutkulturen vor und während der Therapie durchgeführt werden.

Die Dosierung von Antibiotika zur Behandlung von Pyelonephritis ist in Tabelle 6 dargestellt.

Antibakterielle Dosen zur Behandlung von Pyelonephritis bei Erwachsenen

Antibakterielle Therapie der akuten Pyelonephritis

Über den Artikel

Für Zitat: Sinyakova LA Antibakterielle Therapie der akuten Pyelonephritis // BC. 2003. №18. Ps. 1002

Pyelonephritis in ihrer Häufigkeit übersteigt alle Nierenerkrankungen kombiniert [1]. Laut nationalen Statistiken (mehr als 100 Autoren) entwickeln jährlich durchschnittlich 1% der Menschen auf der Erde eine Pyelonephritis [2].

Pyelonephritis in ihrer Häufigkeit übersteigt alle Nierenerkrankungen kombiniert [1]. Laut nationalen Statistiken (mehr als 100 Autoren) entwickeln jährlich durchschnittlich 1% der Menschen auf der Erde eine Pyelonephritis [2].

Die akute Pyelonephritis macht 14% der Nierenerkrankungen aus und ihre eitrigen Formen entwickeln sich bei 1/3 der Patienten [3]. Derzeit sind Harnwegsinfektionen (UTI) in unkompliziert und kompliziert unterteilt [4]. Komplizierte HWI schließen Krankheiten ein, die mit funktionellen oder anatomischen Anomalien des oberen oder unteren Harntraktes verbunden sind oder vor dem Hintergrund von Erkrankungen auftreten, die die Widerstandskraft des Körpers reduzieren (Falagas M.E., 1995). UTI in den meisten Ländern der Welt ist eines der drängendsten medizinischen Probleme. Zum Beispiel ist in den USA UTI der Grund für die Suche nach einem Arzt 7 Millionen Patienten pro Jahr, von denen 1 Million Krankenhausaufenthalt benötigt. Bei der Gruppe der komplizierten Harnwegsinfektionen handelt es sich um sehr unterschiedliche Erkrankungen: von schwerer Pyelonephritis mit Obstruktionssymptomen und drohender Urosepsis bis hin zu katheterassoziierten HWI, die nach Entfernung des Katheters allein verschwinden können [5]. Einige Autoren halten sich aus praktischen Gründen an die Zuordnung von zwei Formen der Pyelonephritis: unkompliziert und kompliziert [6,7]. Diese bedingte Trennung erklärt in keiner Weise das Ausmaß des Entzündungsprozesses in der Niere, ihre morphologische Form (serös, eitrig). Die Notwendigkeit, komplizierte und unkomplizierte Pyelonephritis zu isolieren, ist auf Unterschiede in ihrer Ätiologie, Pathogenese und demzufolge auf unterschiedliche Behandlungsansätze zurückzuführen. Am meisten spiegelt sich die verschiedenen Stadien und Formen des entzündlichen Prozesses in der 1974 eingeführten Nierenklassifikation N.A. Lopatkin (Abb. 1).

Abb. 1. Klassifikation der Pyelonephritis (N. A. Lopatkin, 1974)

Trotz optimistischer Vorhersagen hat sich die Häufigkeit von Pyelonephritis in der Ära der Antibiotika und Sulfonamide nicht wesentlich verändert.

Akute Pyelonephritis in nur 17,6% der Patienten ist primär, in 82,4% ist es sekundär. Daher muss der diagnostische Algorithmus die folgenden Fragen beantworten: die Funktion der Nieren und der Zustand der Urodynamik, das Stadium (serös oder eitrig), die Form der Pyelonephritis (apostematic, carbuncle, Nierenabszess oder eine Kombination davon). Der Algorithmus der Notfallstudien umfasst die Analyse von Patientenbeschwerden und Anamnese, klinische und Laboruntersuchungen, einen umfassenden Ultraschall unter Verwendung der Doppler-Sonographie, Röntgenuntersuchung [8].

Die größte Anzahl von Fehldiagnosen ist ambulant möglich aufgrund der teilweise nachlässigen Einstellung der Ärzte zur Erhebung der Anamnese, der Unterschätzung der Beschwerden und des Schweregrades des Patienten sowie des mangelnden Verständnisses der Pathogenese der akuten Pyelonephritis. Als Ergebnis werden Patienten in Nicht-Kernabteilungen aufgrund einer falschen Diagnose hospitalisiert, oder eine ambulante Behandlung wird für obstruktive akute Pyelonephritis vorgeschrieben, was inakzeptabel ist.

Eine Verbesserung der Qualität der Diagnose einer akuten Pyelonephritis und eine Verringerung der Anzahl diagnostischer Fehler ist nur bei Anwendung eines integrierten Ansatzes möglich, der auf Patientenbeschwerden, einer Krankheitsgeschichte sowie klinischen und Labordaten beruht. Wenn eine Diagnose gestellt wird, basiert die akute Pyelonephritis auf Beschwerden des Patienten über Fieber, Schmerzen im Lendenbereich, Leukozyturie, Bakteriurie; Es ist notwendig, die Verletzung der Urodynamik mit Ultraschall (Doppler-Ultraschall) mit Doppler, Ausscheidungsurographie (EI) zu beseitigen. Dann bestimmen Sie das Stadium der Pyelonephritis, d.h. um eine Differentialdiagnose zwischen den serösen und eitrigen Stadien der Krankheit durchzuführen (Tabelle 1).

Wenn eitrige Pyelonephritis festgestellt wird, wird die Form der Krankheit bestimmt - aposematic, Nierenkarbunkel, Abszess oder eine Kombination davon (Tabelle 2).

Pyelonephritis ist eine bakterielle Erkrankung, aber es gibt keinen spezifischen Erreger. Pyelonephritis verursacht eine Vielzahl von Mikroorganismen - Bakterien, Viren, Pilze. Meistens ist das ätiologische Agens der Pyelonephritis ein Bakterium - gramnegative und gram-positive konditionelle Pathogene, von denen viele zur normalen menschlichen Mikroflora gehören. Die wichtigsten Erreger der akuten Pyelonephritis sind: E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Entera faecalis [10]. Gegenwärtig nimmt die Nachweisrate von E. coli insbesondere bei Männern, Patienten mit Blasenkathetern, ab. Die Häufigkeit der Ausscheidung von P. aeruginosa und Proteus spp. Erhöht. [11]. E. coli überwiegt bei Patienten mit unkomplizierter HWI, d.h. ohne obstruktive Uropathie. Die Veränderung der ätiologischen Struktur der Erreger der akuten Pyelonephritis ist weitgehend auf die weit verbreitete Einführung endoskopischer Diagnose- und Behandlungsmethoden in die klinische Praxis zurückzuführen, die zur Aufgabe von Drainagen in den Organen des Harnsystems führen, die zum Eintrittstor der Infektion werden (Tabelle 3).

Pyelonephritis ist eine bakterielle Erkrankung, aber es gibt keinen spezifischen Erreger. Pyelonephritis verursacht eine Vielzahl von Mikroorganismen - Bakterien, Viren, Pilze. Meistens ist das ätiologische Agens der Pyelonephritis ein Bakterium - gramnegative und gram-positive konditionelle Pathogene, von denen viele zur normalen menschlichen Mikroflora gehören. Die wichtigsten Erreger der akuten Pyelonephritis sind: [10]. Derzeit ist eine Abnahme der Häufigkeit der Erkennung, insbesondere bei Männern, Patienten mit Blasenkathetern. Die Häufigkeit der Freisetzung steigt und [11]. vorherrscht bei Patienten mit unkomplizierten HWI, d.h. ohne obstruktive Uropathie. Die Veränderung der ätiologischen Struktur der Erreger der akuten Pyelonephritis ist weitgehend auf die weit verbreitete Einführung endoskopischer Diagnose- und Behandlungsmethoden in die klinische Praxis zurückzuführen, die zur Aufgabe von Drainagen in den Organen des Harnsystems führen, die zum Eintrittstor der Infektion werden (Tabelle 3).

Wenn die eitrige Pyelonephritis eine der schwerwiegendsten und lebensbedrohlichsten Komplikationen der Harnwegsinfektion ist, sind die Hauptursachen Gram-negative opportunistische Mikroorganismen (76,9%). Bei Patienten, die sich einer offenen Operation an den Organen des Harnsystems oder endoskopischen diagnostischen und therapeutischen Manipulationen und Operationen unterzogen haben, nimmt die Rolle der nosokomialen Stämme von Mikroorganismen zu, in erster Linie bezieht sich dies auf P. aeruginosa.

Die Behandlung der akuten Pyelonephritis sollte umfassend sein, einschließlich der folgenden Aspekte: Beseitigung der Ursache der Störung der Urodynamik, antibakterielle, Entgiftung, immunokorrektive und symptomatische Therapie. Sowohl die Diagnose als auch die Wahl der Behandlung sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden. Die Behandlung der akuten Pyelonephritis zielt auf die Erhaltung der Nieren, die Verhinderung der Urosepsis und das Auftreten von Rezidiven ab. Die Ausnahme sind katheterbedingte Infektionen, die in den meisten Fällen nach Entfernung des Katheters verschwinden [12].

Bei jeder Form der akuten obstruktiven Pyelonephritis sollte der Harnabfluß aus der betroffenen Niere unbedingt dringend wiederhergestellt werden, und dies sollte allen anderen therapeutischen Maßnahmen vorausgehen. Die Wiederherstellung oder Verbesserung der Nierenfunktion bei sekundärer (obstruktiver) akuter Pyelonephritis tritt nur auf, wenn die Obturation spätestens 24 Stunden nach Beginn der akuten Pyelonephritis beseitigt ist. Wenn die Obturation über einen längeren Zeitraum anhält, führt dies zu einer anhaltenden Störung aller Indikatoren der Nierenfunktion, das Ergebnis bei chronischer Pyelonephritis wird klinisch beobachtet [1]. Die Wiederherstellung der normalen Urodynamik ist der Eckpfeiler bei der Behandlung von Infektionen der Harnwege. In Fällen, in denen die Ursache der Obstruktion nicht sofort beseitigt werden kann, sollte auf die Drainage der oberen Harnwege durch Nephrostomie-Drainage und im Falle einer Blasenobstruktion auf die Drainage der Blase durch Zystostomie-Drainage zurückgegriffen werden [5]. Beide Operationen sind vorzuziehen, um unter Ultraschallführung durchzuführen.

Die Ergebnisse der Behandlung der akuten Pyelonephritis hängen von der Richtigkeit der Wahl der Behandlungsmethode, der Rechtzeitigkeit der Nierenentleerung und der Angemessenheit der antibiotischen Therapie ab. Da bei der scharfen Pyelonephritis zu Beginn der Behandlung die antibakterielle Therapie immer empirisch ist, ist es notwendig, das richtige Antibiotikum oder eine rationale Kombination von Medikamenten, die Dosis und den Verabreichungsweg zu wählen. Die empirische Therapie der akuten Pyelonephritis sollte rechtzeitig beginnen, d.h. so früh wie möglich, auch nach N.V. Beloborodova et al. [13] sollten folgende Ziele verfolgen: klinisch und kosteneffektiv sein. Bei Pyelonephritis ist das interstitielle Gewebe der Niere primär und primär betroffen, daher ist es notwendig, eine hohe Antibiotikakonzentration im Nierengewebe zu erzeugen. Für eine adäquate Antibiotikatherapie ist es wichtig, ein Antibiotikum zu wählen, das einerseits auf "problematische" Mikroorganismen einwirkt, sich andererseits in der erforderlichen Konzentration in den Nieren ansammelt. Daher ist die Ernennung solcher Medikamente wie Nitrofurantoin, nicht fluorierte Chinolone, Nitroxolin, Tetracycline, Chloramphenicol, deren Konzentration in den Blut-und Nierengewebe ist in der Regel niedriger als die IPC-Werte der wichtigsten Erreger der Krankheit, ein Fehler bei akuter Pyelonephritis [14]. Aminopenicilline (Ampicillin, Amoxicillin), Cephalosporine der ersten Generation (Cephalexin, Cefazolin), Aminoglykoside (Gentamicin) können für die empirische Monotherapie nicht empfohlen werden, da die Resistenz des Haupterregers der Pyelonephritis - Escherichia coli - bei diesen Medikamenten 20% übersteigt.

Verschiedene Schemata, Programme und Algorithmen für die antibakterielle Therapie der akuten Pyelonephritis werden verwendet (Tabellen 4, 5).

Sehr relevant für Patienten mit akuter Pyelonephritis, besonders bei eitrig-destruktiven Krankheitsformen, ist das Problem der Resistenz gegen antibakterielle Medikamente. Es ist unmöglich, einen Patienten mit obstruktiver akuter Pyelonephritis zu heilen, wenn es nicht rechtzeitig ist, die normale Urodynamik wiederherzustellen oder einen ausreichenden Urinfluss aus der Niere zu erzeugen. In diesem Fall ist es bei weitem nicht immer möglich, alle Steine ​​zu entfernen, auf denen ein Biofilm gebildet wird, und das Vorhandensein einer Drainage führt zum Auftreten einer "katheterassoziierten" Infektion. So entsteht ein Teufelskreis: Ohne Drainage der Harnwege ist eine adäquate Antibiotikatherapie meist nicht möglich, und die Drainage selbst hat neben ihrer positiven auch eine negative. Die Folge der erhöhten Resistenz von Mikroorganismen ist eine Verlängerung der Krankenhausaufenthalts- und Behandlungskosten.

Indem Sie sich an eine rationale Antibiotika-Therapie halten, können Sie viele unerwünschte Folgen vermeiden, die sich aus dem falschen Behandlungsansatz ergeben: die Ausbreitung antibiotikaresistenter Erregerstämme, Manifestationen der Arzneimitteltoxizität.

Bei der Untersuchung und Behandlung von Patienten mit akuter eitriger Pyelonephritis stellten wir lange Zeit den Zusammenhang zwischen dem Erreger, dem Infektionsweg und der Form der akuten Pyelonephritis fest (Tabelle 6).

Das offenbarte Muster erlaubt Ihnen, eine rationale empirische Therapie unter Berücksichtigung des wahrscheinlichsten Erregers auszuwählen.

Bei der Behandlung von Patienten mit akuter eitriger Pyelonephritis ist es notwendig, Arzneimittel mit einem breiten antibakteriellen Wirkungsspektrum zu verwenden, bei denen die Haupterreger der Pyelonephritis fehlen oder eher gering sind. Carbapeneme, Cephalosporine der III - IV - Generation, Fluorchinolone sind die Mittel der Wahl, um eine empirische Therapie der akuten eitrigen Pyelonephritis einzuleiten.

In Ermangelung von Risikofaktoren wie invasive urologische Eingriffe, Diabetes mellitus, ist es möglich, eine Kombinationstherapie durchzuführen: Cephalosporine der ersten oder zweiten Generation und Aminoglykoside.

In allen Stadien und Formen der akuten Pyelonephritis ist nur die parenterale Verabreichung von Antibiotika ausreichend, der intravenöse Verabreichungsweg sollte bevorzugt werden. Die Einschätzung der Effektivität der Therapie bei der scharfen Pyelonephritis soll nach 48-72 Stunden, der Korrektion - nach dem Erhalten der Ergebnisse der bakteriologischen Forschung durchgeführt sein.

Da zum Zeitpunkt der primären Beurteilung der Therapiewirksamkeit (48-72 Stunden) die Ergebnisse der mikrobiologischen Forschung in der Regel nicht vorliegen, wird auch eine Korrektur der Antibiotikatherapie bei fehlender Wirkung oder unzureichender Wirksamkeit der Therapie empirisch durchgeführt. Begann die Behandlung mit der Verwendung der Cephalosporin I-Generation in Kombination mit einem Aminoglycosid, wird das erste Arzneimittel durch eine Cephalosporin II- oder III-Generation ersetzt. In Abwesenheit der Wirkung der Verwendung von Cephalosporinen der III-Generation in Kombination mit Aminoglycosiden ist die Verabreichung von Fluorchinolonen (Ciprofloxacin) oder Carbapenemen (Imipenem) angezeigt. Nach dem Empfang von Daten aus einer mikrobiologischen Studie wechseln Sie zu einer etiotropen Therapie.

In allen Stadien und Formen der akuten Pyelonephritis ist nur die parenterale Verabreichung von Antibiotika ausreichend, der intravenöse Verabreichungsweg sollte bevorzugt werden. Die Einschätzung der Effektivität der Therapie bei der scharfen Pyelonephritis soll nach 48-72 Stunden, der Korrektion - nach dem Erhalten der Ergebnisse der bakteriologischen Forschung durchgeführt sein. Wenn in der akuten serösen Pyelonephritis die antibakterielle Therapie für 10-14 Tage durchgeführt wird, so ist im Falle der eitrigen Pyelonephritis die Dauer der antibiotischen Therapie erhöht. Das Kriterium für die Entscheidung, ob eine Antibiotikatherapie abgebrochen werden soll, ist die Normalisierung des klinischen Bildes, Blut- und Urintests. Bei Patienten, die wegen akuter eitriger Pyelonephritis operiert werden, wird die Antibiotikatherapie bis zum Verschluss der Nephrostomie-Fistel fortgesetzt. In Zukunft ist es eine ambulante Verabredung antibakterieller Medikamente, die auf den Ergebnissen des Antibiogramms basiert.

Akute Pyelonephritis ist eine chirurgische Infektion. Zu Beginn der Erkrankung ist es schwierig vorherzusagen, auf welche Weise sich die Krankheit entwickeln wird, während der das Nierenbecken und das Parenchym der Niere immer in unterschiedlichem Ausmaß an dem Prozess beteiligt sind. Eine Verletzung der Urodynamik kann nur durch entsprechende Untersuchungen zuverlässig ausgeschlossen werden: Ultraschall mittels Dopplerographie, Ausscheidungsurographie. Daher wäre es falsch, Probleme im Zusammenhang mit der Antibiotikatherapie isoliert von dem Algorithmus zur Diagnose akuter Pyelonephritis, Methoden der urodynamischen Erholung, zu diskutieren.

  • Wer sollte einen Patienten mit akuter Pyelonephritis behandeln: Allgemeinmediziner, Nephrologe, Urologe?
  • Wo sollte die Behandlung durchgeführt werden: Ambulant, in einer Abteilung für Nephrologie, Urologie?
  • Wo und wie kann man einen Patienten mit akuter Pyelonephritis korrekt und rechtzeitig behandeln, um rechtzeitig die Verletzung der Urodynamik zu beseitigen und die Entwicklung einer eitrigen Pyelonephritis oder eines bakteriämischen Schocks zu verhindern?
  • Wie wählt man die richtige empirische Antibiotikatherapie und führt die rechtzeitige und adäquate Korrektur durch, ohne dass mikrobiologische Studien ambulant durchgeführt werden können?

Nur durch die Kombination der Bemühungen von Klinikern, Mikrobiologen und Chemotherapeuten (die in jedem großen multidisziplinären Krankenhaus eine entsprechende Einheit geschaffen haben), klar und eindeutig auf die vorgeschlagenen Fragen einzugehen und Antibiotika und Pathogene in den Mittelpunkt des spezifischen Patienten zu stellen (Schema: Patient - Pathogen - Antibiotikum), Wir können die Behandlungsergebnisse von Patienten mit akuter Pyelonephritis verbessern.

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Staatliches Antibiotikaforschungszentrum, Moskau

Die wirksamsten Medikamente zur Behandlung von Pyelonephritis bei Frauen

Im schönen Geschlecht tritt die Pyelonephritis 4-6 mal öfter auf als bei den Männern. Die Krankheit ist eine unspezifische infektiöse Entzündung, die eine sofortige Intervention erfordert. In diesem Artikel werden wir die wichtigsten Medikamente zur Behandlung von Pyelonephritis bei Frauen betrachten.

Wie manifestiert sich die Pathologie?

Die Hauptsymptome der Pyelonephritis hängen von ihrer Form ab.

Tabelle 1. Anzeichen der akuten Form der Krankheit:

Chronische Pathologie

Chronischer Entzündungsprozess verläuft glatter. Symptome können fehlen. Manche Frauen haben unspezifische verschwommene Beschwerden.

Vor dem Hintergrund der Hypothermie in der Lendenwirbelsäule tritt ein Schmerzsyndrom auf. Die Person wird schnell müde, fühlt sich schlecht.

Das Schema der medikamentösen Behandlung

Die Vorbereitungen für die Behandlung von Pyelonephritis bei Frauen werden basierend auf den Symptomen und der Form der Krankheit ausgewählt. Faktoren wie die Ursache der Krankheit, der Grad der Nierenschädigung und das Vorhandensein eines eitrigen Prozesses werden berücksichtigt.

Anweisungen für die medikamentöse Behandlung lautet wie folgt:

  1. Die Beseitigung des provozierenden Faktors.
  2. Beseitigung der infektiösen Komponente.
  3. Entgiftung des Körpers.
  4. Stärkung des Immunsystems.
  5. Erleichterung von Rückfällen.

Akute Behandlung

In akuter Form empfiehlt der Arzt den Einsatz von Medikamenten in folgenden Gruppen:

  • Antibiotika;
  • chemische antibakterielle Mittel;
  • Nitrofurane;
  • Antihistaminika;
  • Cephalosporine;
  • Aminoglycoside;
  • Tetracycline.

Antibiotika-Verwendung

Die Grundlage der medikamentösen Behandlung sind antibakterielle Medikamente. Sie werden in einem Kurs von 7-14 Tagen angewendet. Arzneimittel werden oral eingenommen und in einen Muskel oder eine Vene injiziert.

Tabelle 2. Empfohlene Antibiotika.

Beachten Sie! Antibiotika werden nur nach Erhalt der Ergebnisse der Bakposev-Empfindlichkeit verschrieben. Dies geschieht nach 14 Tagen nach der Studie.

Die Verwendung von chemischen antibakteriellen Mitteln

Die Hauptdrogen dieser Gruppe sind in der Platte dargestellt.

Tabelle 3. Empfohlene chemische antibakterielle Mittel:

Verwendung von Nitrofuranen

Präparate dieser Gruppe tragen zur Zerstörung von pathogenen Mikroorganismen bei. Sie verlangsamen auch den Prozess ihrer Reproduktion.

Oft wird einer Frau 5 NOK verschrieben. Es ist ein antimikrobielles Medikament mit einem breiten Wirkungsspektrum. Seine Kosten betragen 235 Rubel.

Beachten Sie! Medikamente in dieser Gruppe werden selten eingenommen. Heute sind sie durch weniger toxische Fluorchinolon-Präparate fast vollständig vom pharmakologischen Markt verdrängt.

Eines der wirksamsten Medikamente in dieser Gruppe ist Furadonin.

Verwendung von Antihistaminika

Diese Medikamente werden verschrieben, falls die Pyelonephritis mit allergischen Reaktionen einhergeht.

Tabelle 4. Empfohlene Antihistaminika:

Anwendung von Cephalosporinen

Präparate zur Behandlung von Pyelonephritis bei Frauen, die in die Gruppe der Cephalosporine eingeschlossen sind, sollen in den Muskel oder die Vene eingeführt werden.

Tabelle 5. Die wirksamsten Medikamente gegen Pyelonephritis bei Frauen aus der Gruppe der Cephalosporine:

Das wirksamste Medikament in dieser Gruppe ist Digran.

Verwendung von Aminoglycosiden

Die Präparate dieser Gruppe werden für den komplizierten Verlauf der Pyelonephritis verwendet. Sie sind eine gute Hilfe für den Fall, dass der Erreger der Krankheit Pseudomonas aeruginosa ist.

Drogen werden im Magen-Darm-Trakt schlecht absorbiert und werden daher oft parenteral verordnet. Das stärkste und sicherste Medikament in dieser Gruppe ist Amikacin.

Verwendung von Tetracyclinen

Diese Medikamente werden nur vor dem Hintergrund der individuellen Intoleranz gegenüber Antibiotika anderer Gruppen verschrieben.

Tabelle 6. Die wirksamsten Tetracycline.

Chronische Behandlung

Die antibakterielle Therapie dauert länger als bei der akuten Form. Eine Frau verpflichtet sich, die vorgeschriebenen Mittel innerhalb von 14 Tagen zu nehmen. Dann ersetzt der Arzt es durch ein anderes Medikament.

Beachten Sie! Oft werden Antibiotika in chronischer Form nicht verschrieben. Dies liegt an der Unfähigkeit, die gewünschte Konzentration des Arzneimittels im Urin- und Nierengewebe zu erreichen.

Die beste Methode der medikamentösen Therapie ist der Wechsel der Medikamente und die Überwachung des Verlaufs der Pyelonephritis. Behandlungsregime werden nach Bedarf angepasst.

Bei längerer Therapie kann Ihr Arzt eine Einnahmepause einlegen. Die Dauer der Pause variiert zwischen 14 und 30 Tagen.

In chronischer Form wird der Frau empfohlen, Empfang:

  • Diuretika;
  • Multivitamine;
  • entzündungshemmende Medikamente.

Diuretischer Gebrauch

Wie behandelt man Pyelonephritis bei Frauen? Medikamente aus der Gruppe der Diuretika sind in der Tabelle aufgeführt.

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